發(fā)布日期：2017-02-03
從2015年1月30日，美國前總統(tǒng)奧巴馬宣布啟動“精準醫(yī)學計劃”至今，剛好兩年時間。在這兩年里，從最初人們對“精準醫(yī)學”的盲目追捧，到對精準醫(yī)學的概念理論和實施方略的認識越來越客觀；從大咖解讀精準醫(yī)學，到頂級學術雜志對精準醫(yī)學實用性質疑的大討論；從中國的600億精準醫(yī)學投入謠言，到各國紛紛啟動數(shù)十億美元的精準醫(yī)學項目；精準醫(yī)學經歷了大起大落，它究竟是未來醫(yī)學的希望，還是科學家繪制的海市蜃樓？我們期待一個精準的答案。
從2億到14億，投資見長的美國精準醫(yī)學計劃
美國的精準醫(yī)學計劃在政府層面一直持續(xù)推進。自2015年開始，可以說是步步為營。美國精準醫(yī)學計劃的特點是：頂層設計清晰，參與者分工明確，短期和長期目標清晰。
頂層設計方面，以遺傳和基因組學的臨床應用為核心，從遺傳病診斷到百萬人基因組項目，從監(jiān)管機構——美國食品與藥品監(jiān)督管理局（FDA）的“精準化”到NCI的大型臨床項目NCI-MATCH。美國精準醫(yī)學計劃并非一般的大型項目，從收集立項意見開始，就有了非常明確的頂層設計和路線圖。
醫(yī)學界以及工業(yè)界對精準醫(yī)學高度關注，圖片來自technologyreview.com參與者分工明確。在清晰的頂層設計之下，參與這項工作的每一層都有明確的分工。產業(yè)界提供了更強大的技術手段，從更好的測序儀到更好的數(shù)據(jù)分析軟件，以及更強大的數(shù)據(jù)庫工具。大型醫(yī)院和研究機構迅速參與和跟進，以其強大和多年的工作基礎，使得項目的推進迅速有效。FDA、NCI和NIH等“國家部門”除了主導項目外，也進行了制度方面的探索，以迎接未來的精準醫(yī)學，給整個醫(yī)療體制帶來的變革。
短期和長期目標清晰。從短期的單基因遺傳病的診斷工具提升，到癌癥難題的解決以及未來長期的人群健康提升，精準醫(yī)學看似宏偉的藍圖，其實是有著清晰的短期、中期和長期目標。
雖然精準醫(yī)學面臨總統(tǒng)換屆、整體預算縮水30%以及期限延長一倍等問題，但美國國會依然支持精準醫(yī)學項目，并將總計48億美元預算中超過四分之一的預算給精準醫(yī)學一個方向，支持其未來10年的發(fā)展。令人欣慰的是，弗朗西斯·科林斯（Francis Collins）在特朗普政府中依然是NIH的主任，這在一定程度上保持了過往8年NIH在精準醫(yī)學研究上的投入得以延續(xù)。
從目前的發(fā)展看，在未來幾年，美國將完成以下幾項重要工作：百萬人基因組項目的樣本收集和部分數(shù)據(jù)的產出、精準FDA全面升級藥物和靶點臨床試驗、NCI-MATCH將得到終極數(shù)據(jù)證明或者證偽、臨床基因組學技術得以普及、基因數(shù)據(jù)與醫(yī)學和健康IT環(huán)境初具規(guī)模。
各國蜂擁而至，中國正在探尋出路
在美國提出精準醫(yī)學計劃之后，韓國、英國、法國、澳大利亞、荷蘭、冰島等國都啟動了大型人群的隊列研究。其中英國除了早已經成立的Genome England公司運行10萬人基因組外，2016年還由女王親自剪彩成立了弗朗西斯·克里克研究所（Francis Crick Institute），該所獲得了9000萬英鎊資助，重點推進精準醫(yī)學研究。據(jù)不完全統(tǒng)計，到目前為止，宣布精準醫(yī)學計劃的國家級基因組研究計劃的國家已超過10個，并且集中在發(fā)達國家，總投資金額已超過50億美元。
英國女王視察克里克研究所，圖片來自dailymail.co.uk縱觀各國的版本的“精準醫(yī)學計劃”，其核心并沒有脫離奧巴馬策劃的基本節(jié)奏，各國主要是根據(jù)各自的人群特征，完成“奧巴馬計劃”無法涵蓋的內容。
自奧巴馬版精準醫(yī)學計劃宣布實施，中國決策層就開始思考中國版本精準醫(yī)學計劃開展的問題，并組織了一系列的研討會，希望凝練出符合中國國情的精準醫(yī)學計劃。同時，精準醫(yī)學概念的推廣，也使得其在臨床上的普及越來越深入醫(yī)療體制，有實力的大醫(yī)院紛紛啟動精準醫(yī)學研究項目，建設精準醫(yī)學平臺；民間的精準醫(yī)學商業(yè)機會的來臨伴隨著“創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)”的浪潮，也掀起了精準醫(yī)學創(chuàng)業(yè)的前所未有的高潮。一波兒又一波兒的創(chuàng)業(yè)者涌入精準醫(yī)學行業(yè)，從硬件大比拼到團隊大比拼，從原創(chuàng)技術到精準醫(yī)學大數(shù)據(jù)，一派繁華景象。不過與其他國家不同的是，中國的精準醫(yī)學探索走了一條自下而上與自上而下相結合的探索之路。
精準醫(yī)學遭遇第一次“大考”
2016年9月，兩篇分別發(fā)表在《自然》雜志和《新英格蘭醫(yī)學》雜志上的文章幾乎同時出現(xiàn)，把“精準醫(yī)學”推上了“審判臺”，引起了人們的廣泛議論。兩篇文章總結了最近發(fā)表的一些腫瘤個體化治療的臨床結果，不過都給出很悲觀的評論，批評者指出，投入數(shù)千萬美元的NCI-MATCH計劃，并沒有達到預期的效果，臨床收益微乎其微。
隨后的更多的來自科學界的反駁與澄清，也第一次讓人們清晰地認識到，不管既往的數(shù)據(jù)有沒有被客觀的解讀，精準醫(yī)學在理想和現(xiàn)實之間，都需要堅實的數(shù)據(jù)支撐。目前的數(shù)據(jù)還不夠充實，還需要更多的證據(jù)來證明和證偽。
過去的兩年是精準醫(yī)學基礎研究和技術高速發(fā)展的時期。事實上，在啟動精準醫(yī)學計劃之前，美國和各大科技大國已進行了長期的基因組研究，特別是美國癌癥基因組圖計劃（The Cancer Genome Atlas， TCGA），對10萬癌癥病例進行了基因組研究工作，積累的數(shù)據(jù)開展的研究，在近兩年發(fā)表了數(shù)篇極具臨床價值的科學論文。這些研究對人們全面認識腫瘤的基因組提供了寶貴的一手材料，也對臨床治療提供了科學基礎，特別是對腫瘤分子分型起到了指導性的意義，也極大地推動了癌癥治療藥物的研發(fā)。
與此同時，產業(yè)界的力量也在推動癌癥研究的發(fā)展，美國的Foundation Medicine公司和Guardant Health公司發(fā)表了一系列研究論文，闡述精準醫(yī)學手段在癌癥組織、液體活檢分子分型以及伴隨診斷中的作用。測序巨頭Illumina公司也成立了液體活檢公司Grail來推進基因組信息在腫瘤早篩和早診領域的臨床和健康應用，并獲得了10億美元的融資。全球最大的醫(yī)藥公司之一阿斯利康（Astra Zeneca）2016年也宣布了一項大規(guī)模計劃，在未來十年內收集200萬人的基因組序列和健康記錄。阿斯利康及其合作伙伴希望通過這項計劃，揭示更多與疾病和治療響應相關的罕見基因序列。
通過全外顯子測序來進行單基因病遺傳病和罕見病的診斷，近幾年有了長足的進步，已有文獻報道有超過40%的未診斷病人可通過外顯子測序進行明確的診斷。外顯子測序從最初的一種科研手段，迅速過渡為診斷技術。在2016年12月的一篇Science文章中，對超過五萬例通過電子病歷檢索結合外顯子測序數(shù)據(jù)，最終對大量的病人的疾病機制進行了闡述，并且發(fā)現(xiàn)了眾多與常見疾病相關的遺傳機制。
精準醫(yī)學：談不上突飛猛進，依舊任重道遠
雖然各國都在大張旗鼓的發(fā)展精準醫(yī)學，但是當我們關注醫(yī)療現(xiàn)實的時候，我們會發(fā)現(xiàn)，最近兩年精準醫(yī)學在真正臨床實踐的發(fā)展談不上突飛猛進。
首先，科學研究有本身的規(guī)律，目前的精準醫(yī)學科學和技術、產業(yè)的發(fā)展，都是20年來基因組醫(yī)學發(fā)展的果實，是長期工作的積累，近兩年的工作將帶來未來某個時刻爆發(fā)式增長，而現(xiàn)在還在積累過程。特別是大人群的隊列研究，按照目前中美兩國的計劃，2015年至2020年的5年，其實主要的工作是收集百萬人的樣本和信息，并非馬上測序和獲取數(shù)據(jù)。最快拿到這些數(shù)據(jù)，也是五年以后的事情了，而對這么龐大的數(shù)據(jù)進行分析，恐怕又會消耗數(shù)年，這些數(shù)據(jù)到最終指導臨床，可能需要10年以上的時間。即便這些進展能快速的臨床應用，恐怕也要再加上數(shù)年的時間。
其次，精準醫(yī)學是將遺傳和基因組信息應用于臨床的醫(yī)學概念，而復雜的遺傳學和基因組信息如何高效、廉價、明確的應用于臨床，需要一大批有知識背景，有臨床經驗的遺傳咨詢師和醫(yī)師，而在任何一個國家，這樣的人才都是培養(yǎng)體系不易培養(yǎng)的。而沒有大量的人才，是無法支撐精準醫(yī)學的快速發(fā)展的。加速人才培養(yǎng)依然是精準醫(yī)療的關鍵。
精準醫(yī)學是人類探索遺傳和基因組奧秘，并將這些信息應用于臨床的關鍵環(huán)節(jié)。我們要充分認識到人體的復雜性不僅僅表現(xiàn)為遺傳和基因組的高維度，而且可能是不確定性。精準醫(yī)學是個艱巨而復雜的工作，需要消耗人類大量的資源。但我們堅信，基于生命科學的“中心法則”，我們目前的工作對人類認知生命和自己都是十分有意義，這也讓我們充滿希望，期待精準醫(yī)學時代的真正到來，屆時我們每個人都會是那個時代的締造者和獲益者。
注：作者為精準醫(yī)學的從業(yè)者。
參考文獻
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來源：新浪科技--科學探索
