發布日期：2017-05-27

如果說“醫聯體”是2017年醫療最熱詞之一，相信沒有人會反對。

從兩會政府工作報告明確要求三級醫院必須參加醫聯體建設，到國務院《關于加強醫療聯合體建設和發展的指導意見》劃出時間表和路線圖，再到《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》將醫聯體建設范圍拓展到所有二級醫院。

全國多地醫療機構展開多種探索和嘗試，據國家衛計委數據顯示，截至2016年年底，全國已有205個地級以上城市開展醫聯體試點工作。

既有政策又有路徑，上下聯動，環環相扣，一幅分級診療的美好畫卷似乎正在徐徐展開。

愿景雖美好，但是現實困境仍在，人才機制、資源配置、利益分配等多個難題待解。

醫聯體“困境”之一：大醫院的利益“算盤”—不放病人

由于缺少平衡各方訴求的利益分享機制，原本屬于優化資源配置，引導合理就醫秩序的醫聯體模式陷進利益博弈的泥潭。其中大醫院首當其沖，甚至被指借此“虹吸”患者。

按照政策規劃，醫聯體將實現“上傳下轉”的雙向轉診制度，但就目前公布的數據來看，效果尚不理想。

2017年1月召開的北京市十四屆人大五次會議“建設和諧宜居之都”新聞發布會上，時任北京市衛計委主任方來英公布的數據顯示，2016年前三季度，北京53個區域醫聯體內，上轉患者共計222436人次，下轉患者40352人次，差異明顯。

據“醫聯體”有關章程，在“醫聯體”內部，對于在大醫院病情穩定的患者，其康復治療等醫療項目將轉由基層醫院承擔。但就目前來看，轉診動力明顯不足。可以說，現在的“醫聯體”大都能實現危重癥患者的“向上轉診”，而“向下轉診”幾乎為零。

雙向轉診的難題不僅體現在基層醫院“無利可圖”上，從牽頭醫院的角度，也并不愿“放掉”手中“有利可圖”的患者。多位三甲醫院院長曾向健康界透露，患者作為醫院收入的主要來源，如果都往基層下沉，勢必影響自身利益。

這一實際問題，是醫聯體模式多年來的主要反對聲音，事實上，真的不可破局么？未必。

醫聯體“困境”之二、小醫院的資源瓶頸—沒好醫生

人才是實現衛生服務一體化的首要因素，只有通過合理的人才管理機制，實現優化重組，充分提高衛生人才的工作效率，才能達到提升基層醫療水平的目的。不過，由于在現有體制下，醫院的級別類似于行政等級，等級越高，醫事服務價格和醫務人員收入就越高。在此背景下，處于底層的基層醫院很難吸引優秀醫務人才。

健康界從“2016健康中國--基層論壇”獲取的一組數據印證了這一結論。

該數據顯示，2010年至2015年，基層衛生人員數量年增長率僅為1.88%，而醫院人員的增長率則為7.73%；與此同時，基層衛生人員占全國衛生人員比例在逐年下降，六年里，占比從39.99%降到33.69%；基層衛生人員流失比例也是最高的，六年內，30%的基層衛生機構發生過人員流失，相對于醫院和專業公共衛生機構，基層人員流出率最高。

收入水平成為基層醫生流失的重要原因。統計顯示，2015年鄉鎮衛生院中的從業人員年收入為5萬元，社區衛生服務中心為6萬元，醫院醫生僅陽光收入平均就在10萬元以上。

正如廣東省衛生計生委巡視員廖新波所說，醫聯體內損失最多的二級醫院對于幫扶基層醫院可謂是有心無力。不少二級醫院——尤其是縣級公立醫院——幾年前不斷擴張，而大量人才資源卻流失至大醫院，“本身就缺少醫生，自身都是泥菩薩，哪里顧得了其他人，更沒有人愿意去基層了。”陜西山陽縣衛計局副局長徐毓才如此評價。

在他看來，推進醫聯體建設需要改革基層所有不利于優質醫療資源下沉的體制機制和政策，包括無處不在的等級制（醫院評審等級制、醫師等級制、收費等級制、工資等級制）、醫師執業的嚴格管制，醫療機構的設置審批，編制制度，職稱晉升等等。

三種可資借鑒的模式

困境之下，機遇同樣并存。

“讓技術跑，而不是病人跑。”這是當初政府組建“醫聯體”的初衷，通過把基層醫院和三甲醫院串聯起來，將后者的醫療技術輻射到基層醫療機構，讓優質資源下沉，從而提升基層的醫療水平。

顯然，連接在醫聯體建設中，起著至關重要作用。 這點，正在給醫聯體探索帶來不一樣的期待。

事實上，盡管當前仍存在諸多體制上的障礙，但在當前政策和原有體制空間支撐下，醫聯體建設的“點睛之筆”正在各地開花。

醫聯體“破局”之區域醫聯體：讓醫聯體真正跑起來

2016年，醫聯體建設哪家最強？也許很多人會說河南省人民醫院。作為2017年2月11日央視《新聞聯播》“全面深改惠民生”專題報道中的重要案例，河南省人民醫院互聯智慧分級診療平臺這一國內連接醫院數最多的醫聯體，屢次獲得國家層面點贊。

點贊并不是空穴來風，而是源自一份沉甸甸的成績單：與全省18個地市的17家市級醫院、108個縣區的111家縣級醫院建立“資源共享、分工明確”的互聯智慧分級診療服務體系，進行遠程會診、遠程教學，幫助基層提升醫療服務能力。截至2017年2月底，共義診患者34289人次，查房28006人次，示范手術1151臺，疑難病會診7570人次，教學培訓1926場，異地隨訪患者128例，遠程會診3210例，遠程病理診斷9041例，遠程心電13140例，上轉、下轉患者1700余例。

不止于此，目前河南省人民醫院互聯智慧分級診療平臺上已集成整合了12項基本功能，其中有包括病理、影像、超聲、心電在內的各學科遠程會診，遠程視頻會診，多學科會診，遠程手術指導，遠程重癥急救指導，雙向轉診，遠程教學等功能。病理、心電、手術、麻醉、急救、重癥監護等信息可在體系內各醫療機構間自由流動。

缺乏共享共建機制和利益分配一直是醫聯體建設的軟肋，為充分保障分級診療的有序推進，河南省人民醫院推行了“首席專家+聯絡員對接服務”的地圖式責任管理機制。

落實到具體則為，按地市分片包干負責，臨床專家作為聯絡專家、首席學科專家或名譽院長、副院長，聯絡員地圖式定位管理，形成“院領導包片+首席學科專家負責+聯絡員協調”工作機制，同時探索、并推廣固定醫院、固定時間、固定專業的“三固定”工作模式。

至此，依托于智慧分級診療平臺，河南省融匯醫療資源，貫通醫療始終，將人口大省的群眾就醫體系盤活理順，構建起三級診療格局，提高醫療服務可及性。

醫聯體“破局”之專科醫聯體：縱向盤活醫療資源

醫聯體建設大幕徐徐拉開，除了已有的區域醫聯體外，旨在以特色專科為主，聯合其他相同專科技術力量，形成區域內若干特色專科中心，提升解決專科重大疾病的救治能力，形成補位發展模式的專科醫聯體建設也不斷推進。

與其他醫聯體的最大區別在于，專科醫聯體突出專科特色，橫向盤活現有醫療資源，將碎片化資源整合成一個系統。以湖南兒科醫聯體為例，其成立時間雖只有一年左右，但卻以湖南省兒童醫院為核心，打通湖南、江西、云南三省，聯合近百家醫療機構，通過醫療、互聯網、云計算、物聯網、大數據等技術深度融合，實現互聯互通、數據共享。

目前，醫聯體內實現了“四個統一”，即統一技術標準、統一診斷路徑、統一治療規范、統一服務管理，以充分發揮優質兒科資源的引領和技術輻射作用；建設“五個平臺”，即兒科與兒科專家展示平臺、兒科與服務管理指導平臺、兒科醫生與患者交流平臺、兒科醫學的遠程協作平臺、兒科醫護人員的學習平臺；聚焦“六大功能”，即全省兒科隊伍能力建設展示平臺、兒科診療協作信息聯通平臺、區域兒童危急重癥患兒救治平臺、兒科遠程影像互聯診斷平臺、兒科醫務人員教學平臺、家長尋醫問藥咨詢平臺。推進“八大互動”，即義診會診、教學查房、學術巡講、學術探討、進修學習、管理推廣、技術推進、科研協作。

不同于普通的“松散型”醫聯體，湖南兒科醫聯體不僅在人才與技術上形成合力，在管理與服務上也已形成聯動。在中日友好醫院院長王辰看來，專科醫聯體就是要專門解決某專科領域醫療和學科建設問題，是“提高型”醫聯體。作為稀缺醫療資源，湖南兒科醫聯體滿足當下兒科醫師不足困境下“二孩”醫療需求，其覆蓋范圍可以繼續擴大。

醫聯體“破局”之互聯網醫院：輻射大醫院服務能力

從國家對醫聯體明確提出的破除行政區劃等限制，結果互認、處方流動、資源共享，加快家庭醫生簽約，醫聯體內醫生流動無限制，基層診療量加入考核四項建設要求和執行路徑中，不難發現，推行醫聯體的本質其實是通過縱向的資源整合和橫向跨區域的聯動，實現人才、設備、信息等資源的優化配置。

而這，與互聯網醫院的效果不謀而合。據了解目前，互聯網醫院可以實現醫生多點執業、團隊醫療、遠程醫療，而包括影像、檢查檢驗、電子病歷與健康檔案共享等都可實現互聯共享。

基于此，當前眾多三甲醫院已紛紛探索從互聯網醫院角度進行醫聯體建設。以浙一互聯網醫院為例，2016年2月17日，浙一互聯網醫院正式運行，通過虛擬線上院區與實體線下院區相結合，實現線上預約、問診、診斷、開具處方、檢驗檢查與線下實施檢查檢驗、藥物配送的無縫對接，打造醫療服務閉環。

從2016年上線至2017年上線一周年，到2月16日為止浙一互聯網醫院共服務過10123名患者，接受9774次名醫線上問診、5670次專科會診。截至2月16日，該互聯網醫院與浙江省內外20家市縣級醫院、52個鄉鎮衛生院站點、64家藥店開展了協作。

一邊是大醫院放不下，基層醫院接不住的難題待解，一邊是到國家政策的攻城拔寨，顯然，在現有格局下，關于哪種類型醫聯體更好的討論短時間內不會停止，醫聯體模式注定千姿百態。

區域醫聯體、專科醫聯體、互聯網醫院……哪種模式更適合，待解空間巨大。

來源：搜狐