作者：招仲恒發布日期：2019-02-12
根據《醫療器械臨床評價技術指導原則》（以下簡稱《指導原則》），醫療器械臨床評價是指注冊申請人通過臨床文獻資料、臨床經驗數據、臨床試驗等信息對產品是否滿足使用要求或者適用范圍進行確認的過程。因此，醫療器械臨床評價是回答“這個產品能否用于某用途或某人群”的問題，而非回答“這個產品可能適用于何種疾病或何種人群”的問題。故注冊申請人在進行臨床評價前，應先明確申報產品的適用范圍，若申報產品的適用范圍尚不明確，則建議先開展探索性研究確認其適用范圍。探索性研究可作為臨床評價資料的一部分，但并不是臨床評價的主體內容。
在我國境內進行注冊申報的醫療器械，其臨床評價途徑主要有3種：列入《免于進行臨床試驗醫療器械目錄》（以下簡稱《目錄》）產品的臨床評價，即豁免途徑；通過同品種醫療器械臨床試驗或臨床使用獲得的數據進行分析評價，即同品種途徑；醫療器械臨床試驗。
豁免臨床評價
在對申報產品進行臨床評價前，首先要明確產品的基本原理、結構組成、制造材料、適用范圍等，確認產品的本質屬性，為申報產品的臨床評價途徑及對比產品選擇提供依據。對于符合《目錄》描述的產品，需要與《目錄》中的描述進行對比，以確認申報產品是否屬于豁免臨床試驗的范疇。需要注意的是，由于部分產品在《目錄》中的描述比較簡單、寬泛，其描述內容并不能對申報產品的全部特征進行對應，因此，出于風險控制的考慮，申報產品符合《目錄》中的描述僅僅是其能夠豁免臨床試驗的基本條件之一，最終產品是否需進一步進行同品種對比甚至開展臨床試驗，主要取決于其與《目錄》中已獲準境內注冊的同類醫療器械產品的差異性。若申報產品與同類產品存在較大差異，則往往需要進行補充臨床試驗。
若申報產品由《目錄》中不同產品集合而成，可嘗試通過豁免途徑進行臨床評價，但需要著重論述產品集合后對產品整體安全性和有效性產生的影響；同理，若產品相對于《目錄》的描述增加了不影響臨床使用的功能性模塊（如藍牙、打印等），也可以嘗試豁免途徑，因為在大部分情況下，增加這些功能性模塊通常不會增加產品的臨床使用風險。 總之，判斷產品能否豁免臨床試驗，除考慮基本的法規要求外，還需立足產品本身的特性進行考量。在實際工作中，判斷申報產品能否豁免臨床試驗往往是非常靈活的。
同品種臨床評價
若申報產品不符合《目錄》的要求或未被列入《目錄》，但其工作原理明確、生產工藝成熟且臨床風險可控而又有成熟的同類產品時，就可以選擇同品種途徑。需要注意的是，選擇同品種途徑進行臨床評價時，申報產品與同品種產品的實質等同性相當重要。因為理論上，兩個產品的任何差異都可能影響其臨床風險與獲益。同品種途徑臨床評價的難點主要有以下三個。
1.同品種產品資料的獲取
判定申報產品與同品種產品具有實質等同性時，需從基本原理、結構組成、制造材料、生產工藝、性能指標、適用范圍等方面進行判定，而產品的生產工藝、性能指標等屬于商業機密，一般難以獲得。因此同品種途徑更適用于申報產品升級換代，采用前代產品作為同品種產品的情況。
若注冊申請人采用其他廠家的產品作為同品種產品，則獲取信息時需要獲得該產品廠家的合法授權?！≈档靡惶岬氖?，對于產品的性能指標，部分藥品監管部門有公開資料可供查閱。即使所選的同品種產品的性能指標無公開資料，注冊申請人也可以嘗試向同品種產品注冊所在地的省級藥品監管部門申請公開。
2.產品之間差異性的論證
由于申報產品與同品種產品的任何差異都可能影響其臨床風險與獲益，所以產品之間的差異將是審評關注的重點部分，也是臨床評價報告的核心內容。注冊申請人在撰寫這部分內容時，應當識別申報產品與同品種產品的所有差異，并提供相應的論述依據。例如，申報產品與同品種產品的制造材料有所區別，那么應著重論述制造材料區別的關鍵點，這種差異是否影響相關部件的功能，是否影響關鍵的性能參數，是否對整機的性能和長期貯存產生影響等。差異性論述建議可按照“對臨床使用影響大小”的順序進行。如對于部分有源類產品，其基本原理、關鍵技術參數（性能指標）、使用方法等對產品的臨床應用影響較大，應優先論證，而產品的生產工藝（非滅菌產品）對臨床應用的影響往往較小，且可以通過對比關鍵技術參數進行論證，故生產工藝可以進行簡單對比甚至不對比（如超聲探頭）。需要注意的是，差異性論述時不應采用“一筆帶過”“模糊表述”等方式進行。
3.相關臨床數據的收集
根據《指導原則》的要求，同品種途徑臨床評價時應收集同品種產品的臨床文獻數據及臨床經驗數據，并對這些數據進行分析論證。臨床文獻數據是指中國境內和/或境外公開發表的科學文獻和合法獲得的相應數據；臨床經驗數據包括已完成的臨床研究及相關不良事件數據。一般情況下，已完成的臨床研究數據往往難以獲取，因此，在相關臨床數據的收集上，更多的情況是收集同品種產品的臨床文獻數據及不良事件數據。
根據《指導原則》的要求，檢索的臨床文獻應為“同品種醫療器械”的臨床文獻，因此在臨床文獻檢索的過程中，需對已選定作為對比產品的同品種產品進行文獻檢索。建議可針對所選定的對比產品的特征進行檢索，如將生產廠家、型號等作為檢索關鍵詞，以快速實現“查全”“查準”的目的。需要注意的是，文獻檢索時需要制定合理的文獻檢索方案，完成檢索后，需要編寫文獻檢索報告并導出文獻檢索目錄，以保證檢索結果的可重復性。
在對文獻分析的過程中，若文獻數據不能合并（如不同文獻研究終點不同），可使用描述性分析，分析時應重點關注有關不良事件的報道以及文獻報告結果之間的差異。如不同研究間不良事件報告的結果差異過大，則應分析其原因；若文獻數據能夠合并，則可進行“試探性”的meta分析，提高證據的質量。
需要強調的是，醫療器械臨床評價是一項系統性工作，根據產品固有的特點制定相應的評價策略和論證方向，是醫療器械臨床評價報告的撰寫關鍵。（作者單位：廣州奧咨達醫療器械技術股份有限公司）
來源：中國醫藥報
